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Dar a luz en el interior: cuando el sueño de la vida se cruza con la falta de médicos
"¡Maldita la hora en que se nos ocurre romper bolsa un domingo!". Anya González exclamó esa frase en la mañana del 25 de febrero de 2018. Las últimas cuarenta semanas y cinco días las había pasado en su casa en Minas, Lavalleja, imaginando cómo sería la llegada de su primera hija. Quería que fuese un parto natural, ajeno a técnicas y prácticas innecesarias, y los 11 controles prenatales que había tenido en el Hospital Alfredo Vidal y Fuentes —de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)— indicaban que así sería.
A la hora 10 armó un bolso con su ropa, la de su hija, y junto a su esposo se encaminaron al centro de salud. Sabía, sin embargo, que no iba a poder parir allí. Para que un prestador pueda atender el nacimiento de un niño con bajo riesgo, tiene que disponer de tres profesionales que atiendan en el block quirúrgico. Primero, un ginecólogo, partera, obstetra, médico de familia o médico general que pueda asistir el parto. A su vez, debe contar con un pediatra o neonatólogo que atienda al recién nacido. Por último, tiene que haber un anestesista, en caso de que surjan complicaciones y haya que practicar una cesárea de urgencia.
En los fines de semana, el hospital público ubicado en Minas carece de un equipo completo. Entonces, la única opción que le quedaba a Anya era ser trasladada a Montevideo —a 120 kilómetros de distancia— acompañada de una enfermera y un médico. "Cuarenta semanas planificando, soñando, anhelando con la llegada de nuestra hija para que la falta de trabajo, de acción, de compromiso y de empatía que tienen quienes deberían proveernos de lo que nos corresponde, nos impongan, sin más opción que acatar, que nada va a ser como lo planificaste, sino como a ellos les convenga", lamentó González.
La directora del hospital Alfredo Vidal y Fuentes, Carmen Estela, explicó que en los fines de semana no hay pediatras y, "como no (pueden) poner dos vidas en riesgo, el traslado es necesario". La decisión de a qué centro serán destinadas las mujeres que entraron en trabajo de parto depende de la urgencia del caso. Si hay mayor urgencia, son trasladadas al sanatorio privado Camdel, en Minas. Pero si el embarazo es de bajo riesgo, ASSE coordina con el Hospital de Clínicas o el Hospital Pereira Rossell, en Montevideo. En un mes, en el centro de salud minuano se producen cerca de 40 nacimientos.
Una historia repetida
Esta historia se repite una y otra vez en el interior del país. Una de las quejas más frecuentes entre las usuarias de los centros de salud —tanto públicos como privados— refiere a la falta de un buen servicio de maternidad, según expresó a El Observador la presidenta del Movimiento Nacional de Usuarios en el Interior, Ivonne Lima. Las mujeres tienen que recorrer hasta 200 kilómetros para parir, aseguró, y dijo que eso se debe a la falta de complementación de servicios, particularmente en el sector público.
Estela señaló que ASSE "tiene en mente" instalar en Lavalleja un centro de referencia en maternidad. Sin embargo, también dijo que hay "muchas" ofertas laborales en esta área, pero que los especialistas terminan escogiendo aquellas que vienen del sector privado "porque se paga mejor o tienen mejor infraestructura".
El Ministerio de Salud Pública (MSP) decretó en 2012 la regionalización de los cuidados perinatales, es decir, que en cada zona del país haya centros de referencia con equipos formados a los que acudan las mujeres en etapa de gestación. Para ello derogó una norma que permitía que los embarazos de bajo riesgo y no primerizos fueran atendidos en el primer nivel de atención, sin que fuera necesario un block quirúrgico. La cartera argumenta que, de acuerdo a la evidencia científica internacional, este es un proceso fundamental para mejorar los resultados: una buena organización de los servicios permite mayor eficiencia, y así se logra reducir la mortalidad y morbilidad de la madre y el bebé.
Sin embargo, hay quienes aducen que la mala ejecución de esta práctica llevó al desmantelamiento de los servicios en el interior profundo. En el hospital de ASSE en Sarandí del Yí, por ejemplo, no se internan mujeres que están por dar a luz, a pesar de que allí trabajan seis parteras y hay una silla que permite el parto vertical, una de las técnicas obstétricas más avanzadas. Las pacientes son trasladadas a un centro de salud en la ciudad de Durazno, a casi 100 kilómetros de distancia, según la investigación "El derecho a elegir dónde, cómo y con quién parir vs las políticas de salud: consecuencias sobre las mujeres que paren del proceso de regionalización de las maternidades", realizada en 2014 por la magíster en Sociología Natalia Magnone.
Varias mujeres de Lavalleja están nucleadas en el Grupo por la Humanización del Parto y el Nacimiento en Uruguay, que solicita que el gobierno derogue el decreto y permita que las parteras atiendan los partos en el primer nivel de salud, sin la exigencia de un equipo multidisciplinario. Este colectivo fue fundado en 2014, con el propósito de repeler la "vulneración de derechos y los altos índices de violencia obstétrica que existen en Uruguay", según su declaración de principios. Las integrantes aducen que tener que trasladarse a la capital o a las principales ciudades del interior para parir es una de las manifestaciones de la violencia obstétrica.
Uno de sus fines es poner el tema en agenda. La primera vez que lo intentaron fue en 2016, cuando en el Consejo de Ministros abierto enunciaron a las autoridades los reclamos de mujeres de todo el país. A su vez, hicieron los planteos a la Secretaría Nacional de Derechos Humanos, el Mercosur y autoridades del MSP, aseguró a El Observador la coordinadora del grupo, Laura Vega.
Qué es la violencia obstétrica
En el local de Minas hay nueve mujeres que acaban de dar a luz. No se conocen, y los primeros comentarios refieren a lo hermosa que fue la experiencia de parir. Sin embargo, de repente una de ellas se anima a decir que se sintió sola durante esas horas en el block quirúrgico. Entonces, las inseguridades, la angustia y el miedo que el resto sintieron en ese momento afloran.
"Estamos tratando de colocar el tema en agenda y que la mujer se reconozca como víctima. Hay mucho discurso respecto al parto que asocia el éxito con la supervivencia del bebé y su madre, cuando en verdad una atención de calidad y calidez va mucho más allá de eso", manifestó Vega. El Grupo por la Humanización del Parto y el Nacimiento en Uruguay entiende que la infantilización de la madre, el trato irrespetuoso y la falta de autonomía en los controles obstétricos son prácticas comunes en los centros de salud del país.
El Estado uruguayo reconoció en 2017 a la violencia obstétrica como una forma específica de violencia hacia la mujer. La Ley Integral de Violencia Hacia las Mujeres Basada en Género la define de la siguiente forma: "Toda acción, omisión y patrón de conducta del personal de la salud en los procesos reproductivos de una mujer, que afecte su autonomía para decidir libremente sobre su cuerpo o abuso de técnicas y procedimientos invasivos". Sin embargo, no explicita cuáles son esas acciones, omisiones o patrones de conducta.
La especialista Melania Raszap explicó que es un tipo de violencia muchas veces considerada menor, dado que en general nadie muere, pero "se pierden de vista las secuelas físicas y emocionales que implica, que muchas veces redundan en que las mujeres no quieran tener más hijos, porque piensan que ese horror que vivieron es como debe ser un parto y eligen no volver a pasar por eso".
Por su parte, el presidente de la Sociedad Ginecotológica del Uruguay, Gerardo Vitureira, expresó que no niega "que pueda haber violencia en el ejercicio de la profesión o que alguna usuaria pueda percibir una práctica como un hecho de violencia". Sin embargo, señaló que desde hace muchos años la formación de médicos y parteras está "especialmente dedicada" a respetar los tiempos y deseos de la mujer, tenerla presente al tomar decisiones, y no emprender acciones sin el consentimiento de los padres del niño que va a nacer.
Vitureira cuestionó que la violencia obstétrica se dé con frecuencia en los centros de salud del país. "El problema lo vemos más escrito que en la consulta. En el trabajo día a día, no es un problema que veamos ni a nivel institucional, legal o personal", subrayó.
Además dijo que al colectivo médico "le preocupa" que, al escuchar estos discursos, una mujer que va a parir piense que "van a hacer todo lo posible para que se sienta mal". "Si a mí me dicen que cuando vaya al sanatorio me van a hacer una episiotomía, me van a poner un suero, me van a pegar, me van a gritar, me van a tratar mal, obviamente no es el mejor espíritu con el que voy a ir", concluyó.
La episiotomía y otras prácticas cuestionadas
María Laura Velázquez perdió a su hija de 40 semanas a causa de una rotura uterina. Los controles de rutina en esos nueve meses se produjeron sin sobresaltos. El ginecólogo le indicó que la bebé nacería por cesárea el 13 de febrero. Dos días antes, a la noche, vio líquido en su ropa interior. Como no le dolía se acostó, pero al levantarse al día siguiente se apuró a ir al centro de salud, porque perdía sangre. Ella asegura que los médicos le señalaron que tendrían que hacer una cesárea de apuro, pero estuvo tres horas a la espera de que la atendieran. La partera y las enfermeras salían y entraban de la habitación sin satisfacer sus inquietudes.
Velázquez despertó horas después en el CTI del hospital Camdel. La ginecóloga le explicó que su bebé había muerto y le comunicó que a partir de entonces no podría tener hijos. Esta experiencia la llevó a nuclearse en el Grupo por la Humanización del Parto y el Nacimiento en Uruguay, en repudio a la violencia obstétrica.
Una de las acciones que el colectivo impulsa es la presentación del plan de parto, un documento que la mujer puede entregar a su ginecólogo en los controles, informándole qué prácticas consiente y cuáles no. "Es una herramienta para empoderar y lograr que la mujer gestante llegue más informada. No podemos permitir que se sigan avasallando los derechos", sintetizó Vega.
La episiotomía es una de las prácticas que el grupo rechaza, que consiste en hacer un corte sobre el periné —la piel y los músculos entre la vagina y el ano— para evitar el desgarro de la mujer parturienta. El año pasado, esta técnica se realizó en el 19% de los partos atendidos en ASSE, según el Informe de Gestión y Sistema Informático Perinatal.
Vitureira explicó que antiguamente se hacía de manera rutinaria, hasta que la evidencia científica demostró que en la mayoría de los casos no es recomendable. De hecho, según el ginecólogo, desde hace 19 años que los prestadores de salud en Uruguay no ofrecen más este servicio a todas las embarazadas. "Los ginecólogos y parteras nos venimos formando con una política de episiotomía restrictiva. Es bajísima la posibilidad de que lo hagan de manera rutinaria", agregó el especialista, aunque reconoció que desconoce si sigue habiendo localidades donde se siga haciendo a todas las mujeres.
A su vez, el presidente de la Sociedad de Ginecotológica del Uruguay expresó que los planes de parto que impulsan diversos colectivos feministas incluyen prácticas que, en su amplia mayoría, dejaron de hacer de forma sistemática. Vitureira también puso como ejemplo los enemas, el rasurado, la deambulación precoz y la restricción de líquidos durante el trabajo de parto.
El colectivo de mujeres señala que una de las contrapartidas más frecuentes de la violencia obstétrica es que la víctima en la mayoría de los casos no se reconoce como tal, por lo que es muy difícil poder entender con qué frecuencia se da y qué tan grave es. El "Estudio exploratorio sobre la vivencia de mujeres que tuvieron a sus hijos en Montevideo" realizado por estudiantes de posgrado de la Facultad de Psicología encontró que normalmente se presenta como maltrato verbal, desvalorización en el trato, desinformación sobre las prácticas, los tactos continuos y la falta de solicitud de consentimiento. Aunque las investigadoras no pudieron identificar secuelas físicas y psíquicas a largo plazo, sí detectaron secuelas físicas a corto plazo como dolor y dificultades para caminar o sentarse. Y, a nivel psíquico, el recuerdo del maltrato verbal o la falta de apoyo.
Aclaración: en una versión anterior de este artículo no se especificaba que el CTI en que fue atendida María Laura Velázquez fue el del hospital Camdel, no el de un centro de salud de ASSE. A los involucrados y a los lectores, las disculpas del caso.
